Ich kam in die Einleitung. Frau Woltke, eine ältere Dame, lag vor mir. Schwerst dement, reagierte nicht auf Ansprache, lächelte nur freundlich. Die Patientenverfügung lag auf dem Tisch. “Keine Reanimation!” rief mir Markus im Vorbeigehen zu. Ich dachte noch, warum sagt er das jetzt? So schlimm wird es schon nicht gleich kommen! Frau Woltke hatte Schmerzen, eine OP musste durchgeführt werden, ein Notfall, es ließ sich nicht umgehen. Ich war jetzt ein wenig auf der Hut. Strich ihr übers Gesicht, sie lächelte mich an. Ich lächelte zurück. “Es wird alles gut, haben Sie keine Angst.” Keine Antwort, nur Lächeln. Keine Angst. Nichts. Ich ging bewusst das Risiko einer modifizierten Ileuseinleitung ein, hatte schon so eine Ahnung. Wenige Medikamente, vorsichtiges Einschlafen lassen, Intubation – danach war die Patientin drucklos. Mit Mühe konnte ich sie rekompensieren, ich fühlte mich schon unwohl. Die typische Reaktion eines sehr kranken Herzens, was würde da noch kommen? Fahrt in den OP, ans Gerät nehmen, ankabeln… Ich blickte auf das Narkosegerät, CO2 endexspiratorisch im freien Fall. Katecholamine liefen schon, der Druck fiel wieder. Holte mir Hilfe. Blickte wieder auf den Monitor, keine Besserung, alle Zeichen einer kardialen Dekompensation… Ich versuchte die üblichen medikamentösen Tricks. Markus kam zur Hilfe. Noch mal Medikamente, kein Effekt, dann: Nulllinie. “Sollen wir drücken?” fragte ich Markus vorsichtig. “Nein. Lass sie gehen.”

Frau Woltke war tot.

Heute war ich… na, ich muss es wohl gar nicht mehr erwähnen, auf der Intensivstation natürlich. Mal wieder. Im Spätdienst, zusammen mit meinem Kollegen Lars. Wir sind ein absolutes Dreamteam (der Chef sagte mal, wir würden uns aufführen wie ein altes Ehepaar). Lars wollte bei Luftpumpen-Leo unbedingt einen neuen ZVK legen, weil der alte bestenfalls noch fraglich intravasal lag (wir nennen ihn Luftpumpen-Leo, weil er eine schwere COPD hat und dem typischen “blue bloater” entspricht). Er hatte natürlich auch keinen Hals, wiegt ungefähr 150 kg und ist, wie ungewöhnlich, nicht intubiert, sondern wach und ansprechbar. Der alte ZVK lag in der linken V. jugularis, auf die rechte Seite konnten wir grunderkrankungsbedingt nicht gehen, und die V. subclavia war uns bei diesem Lungenbefund echt nicht geheuer, keiner wollte da nen Platten stechen, der Mann bekam eh schon kaum Luft. Wir entschieden uns – für die linke V. jugularis (natürlich hätten wir auch in die Leiste gehen können, aber hatten unsere Gründe, das nicht zu tun). Es ging nun also ans Knobeln, wer den ZVK legen muss, und wer zieht buchstäblich den Kürzeren? Anna natürlich. Unter Lars hämischen Gegrinse musste also ICH mich an diesen ZVK machen. Er hielt den Schallkopf (ohne US wollten wir es noch nicht mal versuchen). Ich bin mir sicher, er hat mehrfach absichtlich die Ebene verkippt, nur um mich zu ärgern. Außerdem hat er mir drei Mal den Handschuh unsteril gemacht! Trotz dieser unglaublichen Sabotageakte war das gute Teil irgendwann drin. Ich beschreibe Euch diese unglaubliche uninteressante Begebenheit deshalb in solch epischer Breite, weil es auch schon das Spannendste war, was heute passiert ist. Naja, neben Frau Mayer. Die Neuaufnahme quatschte ohne Unterlass und stellte abstruse Forderungen. Ich habe ernsthaft eine Re-Intubation erwogen. Oder zumindest Dauer-NIV. Aber dann war zum Glück meine Schicht zu Ende. Möglicherweise ist sie morgen früh nicht mehr da, nämlich dann, wenn sie jemand von der Nachtschicht erschlägt. Oder re-intubiert. Ach ja, und dann ist noch einer unserer Kunden verstorben, Hasen-Hubert. Wir waren alle sehr traurig, denn Hasen-Hubert war uns sehr ans Herz gewachsen. Die Ehefrau wünschte eine Zusendung der Epikrise, allerdings war die Adresse eine andere als die von Hasen-Hubert. Wir diskutierten, ob wir das überhaupt dürften. Um uns aus diesem Dilemma zu befreien, schlug Lars vor, die Epikrise direkt an den Patienten selbst zu schicken. Begründung: die Post könnte dann nur von dem Berechtigten legal geöffnet werden, und der dürfe die Epikrise dann ja auch lesen. Ich habe mir das dann so vorgestellt:

Lieber Hasen-Hubert,

wie Sie wissen, sind Sie ja neulich im Beisein Ihrer Angehörigen bei uns verstorben. Wir bedauern diesen schicksalhaften Verlauf ganz außerordentlich und hoffen, dass es Ihnen jetzt besser geht.

Mit freundlichen Grüßen

Ihre Anna

Nee Lars… wirklich nicht…

Ich dekompensiere bald. Ich meine es ernst. Ich arbeite jetzt das dritte Wochenende hintereinander. Man hat mich ohne zu fragen wieder mal auf die ITS geturft (dabei würde ich gerne irgendwann demnächst mal Facharzt machen, aber mir fehlen noch Narkosen!), und andauernd zerrt irgendwer an mir. Der eine Oberarzt will, dass ich mich um die Einkleidung der neuen Mitarbeiter kümmere (sollen die doch anziehen, was sie wollen!). Der andere Oberarzt will, dass ich mich um die Geräteeinweisung der neuen Mitarbeiten kümmere (“Da, Narkosegerät, hier geht Luft rein, da kommt sie wieder raus.”). Der Chef will, dass ich forsche, publiziere, mich nächste Woche am besten noch habilitiere und bitte noch nebenbei jeden Monat irgendwo einen Vortrag halte (und veröffentliche, natürlich, ich habe immer irgendwo ein Paper zu schreiben, in der Revision, im Kopf oder sonstwo). Ok, gerade den ganzen Forschungskram habe ich ja auch nicht anders gewollt, und ich werde ja auch nach allen Kräften gefördert, und im Prinzip macht es mir ja auch Spaß. Aber kommt gerade einfach viel zusammen. Außerdem habe ich einen Sprachfehler und kann nicht nein sagen, was allgemein bekannt ist. Da heißt es dann: Anna, können wir die Schicht tauschen, Anna, kannst Du heute länger bleiben, Anna, kannst Du mal schnell den Dienst übernehmen…

Heute war ich wie gesagt wieder mal auf der ITS. Im Spätdienst. Das war super, denn ich kannte ja keinen, was aber auch egal war, denn wir haben eh fast die ganze Station einmal ausgetauscht. Dann kam natürlich auch das obligatorische: Anna, kannst du mal bitte in den Schockraum gehen… Der Schockraumpatient wurde dann auch zu unserem Kunden. Das Highlight des Abends war dann ein Anrufe von Markus. Markus ist der leit(/d)ende Oberarzt. Als ich ihn kennenlernte, war er noch ganz normaler Assistent. Dann wurde er OA, jetzt ist er leitender. Deshalb gehöre ich auch noch zu der mittlerweile recht kleinen Gruppe von Menschen, die ihn duzen dürfen. Und hier zeigt sich mal wieder: “Du Rindvieh” sagt sich schneller als “Sie Rindvieh”. Die Situation war folgende. Der Schockraumpatient war ziemlich lädiert, u.a. hatte er einen Leberriss. Das war primär operativ angegangen worden. Er war nun wieder extubiert auf Station und es ging ihm eigentlich den Umständen entsprechend gut. Wir hatten Stress, weil wir mal wieder zugelaufen waren, aber natürlich war dieser Patient meine Verantwortung. Jetzt lief da etwas mehr Blut über die Drainagen, als ich mir vorgestellt hätte, also ließ ich einen Chirurgen kommen, der dann entschied, man müsse den Bauch noch mal aufmachen und nachsehen. Es war etwa 20 Uhr. Da der leidende Oberarzt natürlich spezielle Antennen hat, die ihm jedes Unglück übermitteln, bevor es eigentlich geschehen ist, klingelte mein Telefon, noch bevor der Chirurg wieder von Station war. Es war Markus. Wir mögen uns eigentlich. Meistens. Statt einer Begrüßung brüllte etwas wie: “Wie instabil ist er?”  ”Guten Abend, Markus, mir geht es gut, danke der Nachfrage. Wer ist instabil?” “Die Leber!” “Ah, Herr Müller. Herr Müller ist überhaupt nicht instabil.” Ein lautes Grumpf und der Telefonhörer flog wieder auf die Gabel. Drei Minuten später ein erneutes Klingeln. Wieder Markus, wieder keine Begrüßung. “Sag mal Anna, wieso hast Du dem postop keine Gerinnung mehr abgenommen?” “Weil ich es vergessen habe.” “Wie kann man das vergessen?” “Man vergisst es einfach.” “Das ist eine Sauerei!” “Ich lege jetzt auf.” “Aber vorher nimmst du noch die verdammte Gerinnung ab!” Jawohl.

Ich freu mich schon so auf das Wochenende.

…allerdings etwas eher Unspektakuläres, zumindest im Vergleich zu dem Fall mit der Lungenembolie. Auch ist dies ein echter Fall, der mir so neulich in einem Notarztdienst untergekommen ist (und wie er sicherlich hundertfach täglich in Deutschland geschieht).

Es war etwa 1 Uhr (ja, Nachts). Wir wurden zu einer 82jährigen Dame gerufen. Der Sohn machte sich Sorgen. Sie sei bislang am Rollator mobil gewesen, habe aber seit dem Vortag deutlich abgebaut. An diesem Tag gab es am Morgen bereits einen NA-Ensatz wegen einer Hpoglykämie, danach habe sie zwar sich füttern lassen, sei aber nicht richtig in die Gänge gekommen. Eine weitere Verschlechterung sei am Nachmittag eingetreten. Nun lag die Patientin im Bett und war nur noch leidlich ansprechbar (am Rande: ich fand die Reaktion der Angehörigen adäquat, zwar gefiel mir die Einsatzzeit nicht, allerdings hatte ich den Eindruck, dass man sich gut um die alte Dame gekümmert hatte, ihr den Krankenhausaufenthalt ersparen wollte und dann doch einsehen musste, dass es einfach nicht geht). Die Ursache des Problems ließ sich relativ schnell eruieren: sie hatte ein tachykardes VHF mit einer Frequenz von etwa 150-180, der RR war entsprechend schlecht (so um die 70 systolisch). Ein intermittierendes VHF war wahrscheinlich bekannt, jedenfalls fand ich Verapamil in frequenzregulierender Dosierung in der Medikation. Ich vermutete eine Exazerbation, vielleicht i.R. eines Infektes, wahrscheinlich war sie im Laufe des Tages in ein VHF umgesprungen. Ich entschied mich also für ein meiner Meinung nach pragmatisches Vorgehen: Nadel legen (war zuvor vom RA schon mehrfach versucht worden, war sehr schwierig, habe drei Versuche für einen vernünftig laufenden Zugang gebraucht). Dann verabreichte ich ihr langsam eine Ampulle Verapamil, in der Zwischenzeit ließ ich den Transport klar machen. Ich machte die Ansage, dass, wenn das Verapamil zur Frequenzkontrolle nicht reichen sollte, wir nicht weiter herumspielen, sondern dann abfahren. Es reichte auch nicht, die Frequenz sank um etwa 10 Schläge. Wir schoben die Dame ins Auto, dort gab ich noch Magnesium nach, damit ließ sich die Frequenz endlich auf etwa 130 senken und der Druck stieg auf 90 systolisch an. Sie war dann auch deutlich wacher. Ich verzichtete darauf, noch Amiodaron hinterherzujagen, so viel Zeit hatte ich dann doch nicht (außerdem hatte ich nicht die Ruhe, alle Kontraindikationen für das Amiodaron zu überprüfen, weshalb ich es nicht als erstes einsetzte).

Was ist jetzt die Diskussionsgrundlage? Mir fiel hinterher auf, dass der Einsatz relativ lange gedauert hatte und diskutierte mit meinem NEF-Fahrer durch, wo es die Verzögerungen gab. Er merkte dann vorsichtig an, dass er an meiner Stelle anders gehandelt hätte, nämlich die Dame einfach nur ins Auto geladen und losgefahren wäre. Argument: Das ging sicherlich schon eine Weile, wir haben 10 Minuten Fahrtzeit zur Klinik, warum also ewig herumspielen?

Darüber habe ich dann eine Weile nachgedacht. Einerseits stimmt das schon, die Dame war zwar offensichtlich hämodynamisch nur grenzwertig kompensiert, aber sie ist in diesem Zustand schon über mehrere Stunden, und die Fahrt in die Klinik reißt es dann auch nicht. Andererseits denke ich mir, wenn ich als Notärztin hinzugezogen werde, dann sollte ich auch was tun, sonst kann ich ja gleich zu Hause bleiben, und ich könnte es vor mir nicht verantworten, wenn ich diesem alten Herz mit 180 Sachen tatenlos zuschaue. Zudem habe ich ja ganz klar definiert, was ich mir vorstelle (ein Versuch, dann auf jeden Fall Abtransport). Außerdem wusste ich, dass man mich in der Notaufnahme gelyncht hätte, wenn ich einen hämodynamisch grenzwertigen Patienten ohne den Versuch einer Therapie in die Klinik eingeliefert hätte. Und ich musste so oder so Zeit beim Patienten investieren, um die Vorgeschichte zu klären. Natürlich hätte ich die Dame gleich ins Auto laden lassen können und dort den Therapieversuch unternehmen, aber ohne Zugang wollte ich die Dame nicht durchs Treppenhaus transportieren, und wenn der Zugang liegt, dann kann ich ja auch gleich ein Medikament spritzen, während ich noch die geballte Manpower versammelt habe, falls es schief geht. Der NEF -Fahrer und ich konnten uns jedenfalls nicht einigen (er stand sowieso auf dem Standpunkt, dass es ja eigentlich für die meisten Einsätze keinen NA braucht, das angelsächsische System der Paramedics und einer funktionierenden Notaufnahme sei doch viel effizienter).

Was meint Ihr? Scoop and run oder stay and play? Braucht es den Notarzt überhaupt?

Dienstag, 7.45 Uhr, Dienstbeginn in Annas Klinik. Ich war schon sehr aufgeregt, denn der Dienstplan hatte mir verraten, dass ICH für zwei große Thoraxeingriffe eingeteilt war. Doppellumentubus, PDK, das ganze Programm eben. Begeistert stürmte ich in die Morgenbesprechung, konnte mich kaum auf meinem Stuhl halten. Dann endlich wird mein Saal aufgerufen. “Saal 10, wo ist Anna?” rief der Oberarzt. “Ja, ja, hier!” rief ich, schon halb aufgesprungen. Was würde es sein? Sollte ich schon mal reingehen und mit dem PDK anfangen? Hektisch griff ich bereits nach meiner Tasche. “Anna, auf der Intensivstation ist der Frühdienst krank geworden. Gehen Sie bitte rüber und helfen da aus. Peter kann Saal 10 machen.”

Mit hängenden Schultern schlich ich also davon. Zum Frühdienst. Um den ganzen Tag lang Entlassungsbriefe zu schreiben. Toll.

Ähnlich vom Glück verlassen war ich letzte Nacht im Notarztdienst. Den ganzen Abend und die ganze Nacht über war NICHTS LOS. Ich bin bereits um 21.30 Uhr eingeschlafen, so langweilig war mir. Um halb acht stand ich auf, machte mich schön und wartete auf meine Ablöse, die um 8 Uhr kommen sollte. Ich hatte für 9 Uhr einen Termin ausgemacht, sollte also alles glatt gehen. So sitze ich da, in der einen Hand mein Brot, in der anderen die Zeitung, Dann, um 7.50 Uhr geht – natürlich – der Funk. Hektisch suche ich auf dem Gang nach meiner Ablöse – nichts. Also hilft alles nichts, ich springe ins Auto. Der Einsatz war unspektakulär und ließ sich mit etwas Traubenzucker lösen. Gerade sagte ich auf Wiedersehen, da ging erneut der Funk. Hä? Wir hatten uns doch noch gar nicht wieder klar gemeldet. Mein Fahrer rannte runter zum Auto, um das zu klären. Ich kam mit etwas Abstand hinterher. “Das war die Leitstelle, sie dachten, sie fragen mal, ob wir schon wieder klar sind. Es hat einen Verkehrsunfall gegeben. Ich habe uns zugesagt.” Ich hätte ihn am liebsten erschlagen.

Meinen Termin konnte ich dann knicken.

So, langsam habe ich mein Schlafdefizit vom Notarztdienst wieder ausgeglichen. Ich sag nur: eine Nacht lang durchgerödelt.

Natürlich gab es auch eine Geschichte, die ich einfach mit auch teilen muss. Zum Mitschämen.

Es ist sechs Uhr, Anna hatte gerade zwei Stunden geschlafen, als der Alarm ging. Es war der Einsatz, auf den ich die ganze Nacht nur gewartet hatte. Wir mussten zum “Fabrikgelände”. Ein riesiges Party-Areal, dessen Sinn sich mir bislang noch nie erschlossen hatte. Dort fanden wir, sagen wir mal, die übliche Szene vor. Er, ca. 25, hat sturzbetrunken randaliert, auf die Security-Leute eingeschlagen und das Rettungspersonal vor Ort beleidigt, Ich fand ihn vollgekotzt im Sanitätscontainer. Sein T-Shirt hatte er zerrissen und wollte damit aus dem Fenster türmen (Erdgeschoss?). Man wartete gerade auf die Polizei. Und dabei dachte man, Anna könnte sich ja auch noch an dieser Spaßaktion beteiligen. Als ich die Szene betrat, pöbelte er gerade alles an, was in seine Nähe kam, verlangte nach Polizei, Feuerwehr, seinem Anwalt und einem Arzt, aber nur jemand aus dem Klinikum xy. Nun, aus drei Meter Sicherheitsabstand konnte ich feststellen: der Patient ist wach, atmet und ist nicht vital gefährdet. Außer ein paar Schürfwunden konnte ich keine Verletzungen sehen, außerdem bewegte er alles. Ich entschloss mich, bis zum Eintreffen der Polizei keine nähere Bekanntschaft mit diesem Wahnsinnigen zu machen. Seine Freundin, die von der Security nicht zu ihm gelassen wurde, befragte ich kurz zu den eingenommenen Spaßmitteln (nur Allohol) und entschied dann, dass sie ihr Glück mit ihm versuchen sollte. Von ihr ließ er sich auch weitestgehend beruhigen, so dass ich mich dann doch an ihn heranwagte. Laut Forderungen stellend ließ er sich zum RTW bringen. Er wollte in das Klinikum xy gebracht werden, weil er dort, haltet Euch fest, als Pfleger arbeite. Eigentlich dachte ich, dass ich hier gar nichts verloren hatte, der Patient brauchte keinen Arzt und erst recht keine Notaufnahme. Allerdings war ich ja irgendwie seinem Wohl verpflichtet, und in dieser Situation konnte ich ihn auch nicht belassen. Außerdem müsste ich ihn zumindest einmal untersuchen. Im RTW pöbelte er weiter. Mittlerweile war die Polizei da, die eine Anzeige gegen ihn aufnahm. Daraufhin ist er natürlich erst recht explodiert, pöbelte weiter herum, stieß Flüche und Verwünschungen aus. Ich fühlte mich zusehend unwohl. Nachdem die Polizei sich mit ihm auseinandergesetzt hatte, fragten wir bei der Leitstelle an, wo wir ihn den hinbringen könnten. Man bot uns Klinikum yz an. Daraufhin flippte er wieder aus, er wolle ins Klinikum xy, schließlich arbeite er da.

Jetzt mal kurzes Time-out: Stellt Euch vor, Ihr würdet sturzbesoffen irgendwo randalieren (so mit 1,6 Promille). Ihr habt dann noch eine kleine Prügelei mit der Security. Ihr habt Euch vollgekotzt, Euer Gesicht sieht aus, als hättet Ihr eine innige Beziehung zum Asphalt unterhalten. Und jetzt mal ganz ehrlich, was wäre der letzte Ort, den Ihr in diesem Zustand aufsuchen wolltet? Richtig, Eure Arbeitsstelle.

Nun, nachdem unser Kunde androhte, uns das Auto zu zerschlagen, wenn wir ihn nicht sofort ins Klinikum xy fahren, gaben wir diesem Wunsch nach. Er ließ sich dann auch weitestgehend beruhigen, am Ende schließlich sogar untersuchen (mein erster Eindruck war richtig, ihm fehlte nichts). Im Klinikum xy angekommen übergab ich ihn der zuständigen Schwester. Als ich mich nach ihm umdrehte, war er plötzlich verschwunden. Wohin er sei, fragte ich seine Freundin. Auf seine Station, sagte die mir, um sich dort ein Oberteil geben zu lassen (sein eigenes hatte er ja unbrauchbar gemacht). Er torkelte also (wohl bemerkt zum Schichtwechsel) auf seine Station. Er war dabei halbnakt und sah aus, als hätte er nicht nur die Nacht durchgefeiert, sondern sich auch noch gut geprügelt.

Ich hoffe, als er ein paar Stunden wieder zu sich kam, hat er sich schmerzhaft an diese Episode erinnert und sich dann gefragt, was zum Teufel er da gemacht hat. Ich muss mich jedenfalls fremdschämen, wenn ich nur daran denke.

Heute war es anstrengend.

Man teilte mir Max zu, einen neuen Kollegen. Frisch von der Uni. Die Tage, die er schon im OP verbracht hat, liegen im einstelligen Bereich. Er ist ehrgeizig, geschickt und macht seine Sache gut. Wir haben 17 OP-Sääle. Warum schickt man Max zu mir, in einen Saal, in dem von Anfang an großes bauchchirurgisches Programm geplant war? Der erste Patient lief noch ganz easy, Tubus rein (hat er gut gemacht), ab in den OP. Dann fing es unerwartet an zu bluten, der Kreislauf ging in die Knie. Also sagte ich: “Max, geh mal zur Seite.”

Zweiter Patient. Notfall. Ileuseinleitung. “Max, geh mal zur Seite.” Dritter Patient, Notfall. Ileuseinleitung. “Max, geh mal zur Seite.” Vierter Patient. Max durfte wieder Tubus reinschieben (hat er gut gemacht), dann eine unerwartete Anaphylaxie (ok, die ist immer unerwartet): “Max, geh mal zur Seite.” Fünfter Patient. Notfall. Ileuseinleitung. “Max, geh mal zur Seite.” So viel zum Thema Einarbeitung uns selbständiges Führen von Narkosen.

Ich erinnere mich noch gut, als ich angefangen habe. Ich war einem erfahrenen Kollegen zugeteilt. In meiner zweiten Woche gab es einen größeren Fall mit Komplikationen. Ich fühlte mich völlig überfordert, war gestresst und hatte das Gefühl, nichts hinzukriegen. Dabei trug ich noch gar keine Verantwortung. Ich erinnere mich noch ganz genau daran, weil es mich so frustriert hat, und ich am liebsten wieder nach Hause gehen wollte. So soll es doch nicht sein?

Ich habe mir natürlich Mühe gegeben, Max einzubinden und ihm nicht das Gefühl zu geben, dass er mir jetzt nur im Weg steht. Aber natürlich waren meine Kapazitäten sehr eingeschränkt, weil ich mich ja in erster Linie um den Patienten kümmern musste. Außerdem hat es bei ihm einen falschen Eindruck von dem erweckt, was er schon können muss. Er fragte mich dann, ob es ok ist, wenn er in den ersten Wochen noch nicht selber entscheidet, ob Katecholamine (und welche) gegeben werden sollten. Da bin ich fast umgefallen und sagte ihm, dass das bitte auch in den ersten zwei Jahren noch nicht selber entscheidet. Er schien beruhigt.

Wie haltet Ihr das mit der Einarbeitung?

Nein, hier folgt jetzt kein Nachsatz zu der sehr interessanten und für mich auch echt hilfreichen Diskussion, die auf meinen letzten Artikel folgte (an dieser Stelle auch noch mal ein herzliches Dank an ALLE, die sich daran beteiligt haben oder noch beteiligen werden). Hier kommt eine kurze Anekdote aus der Welt der Prämedikationsambulanz. Berichtete mir gestern brühwarm ein Kollege:

Patient kommt mit Bruch des irgendwas (Schlüsselbein, Ellenbogen, so was in der Art). Er ist bereits für die OP aufgeklärt worden. Kommt mein Kollege und klärt über die Narkose auf. Als er fertig war, sagte er das, was wir immer sagen: “Haben Sie noch Fragen?”
Patient: “Ja, was ist denn nun besser? Narkose oder Operation?”

Es braucht eine Weile, bis man kapiert, was er meint, aber er meint GENAU DAS. Er wollte sich eins von beiden aussuchen. Ich rate übrigens zu beidem. Nur mal so nebenbei.

Versteht Ihr jetzt, warum ich Prämedikationsambulanz nur genau einmal im Monat ertrage, und dabei regelmäßig in die Tischkante beißen möchte?

Neulich ergab sich unter Kollegen eine Diskussion zu einem Thema, die ich gerne mit Euch teilen würde. Dabei würde mich Eure Meinung dazu echt interessieren, neben der Meinung von medizinisch versierten Menschen auch die Meinung medizinischer Laien.

Ihr werdet zu einer Reanimation gerufen. Vor Euch liegt eine 32jährige Frau in der 38. SS-Woche. Sie ist vor den Augen ihrer Angehörigen kollabiert, diese haben einen Notruf abgesetzt und dann nach Aufforderung der Leitstelle mit der Herzdruckmassage begonnen. Ihr trefft 5 Minuten nach Kollaps bei der Patientin ein. Das EKG zeigt eine Asystolie. Ihr vermutet aufgrund der Gesamtkonstellation eine massive Lungenembolie. Ihr treffet die übliche Maßnahmen: Fortführung der Herzdruckmassage, Beatmung, Zugang legen, Intubation, Adrenalingabe. Nach 5 Minuten Reanimationsdauer ist noch immer eine Asystolie vorhanden. Wie es dem Kind geht, wisst Ihr nicht, es ist relativ laut in der Umgebung, eine differenzierte Auskultation ist  nicht möglich.

Jetzt stellt sich die Frage, was nun? Wäre sie nicht schwanger, würde ich auf Verdacht lysieren (mit Medikamenten versuchen, das Blutgerinnsel in der Lunge aufzulösen) und dann 60 Minuten weiter reanimieren. Ich würde einen Transport unter Reanimation in der nächst Klinik erwägen. Jetzt ist da aber noch das ungeborene Kind.

Sollte ich also an dieser Stelle eine Notsectio (“Not-Kaiserschnitt”) wagen, um möglicherweise das Kind zu retten? Logistisch würde ich mir überlegen: Gleich zweiten Notarzt rufen? Das Kind muss ja auf jeden Fall versorgt werden, möglicherweise auch reanimiert. Die Aktion ist in jedem Fall höchst traumatisch für die Angehörigen, insbesondere, wenn am Ende Mutter und Kind tot auf dem Boden liegen. Wenn Verstärkung nach Entwicklung des Kindes noch nicht eingetroffen ist, bei wem liegen meine Prioritäten (als Anästhesist im regulären OP-Betrieb beispielsweise immer bei der Mutter)? Wenn die Notsectio durchgeführt worden ist, dann würde ich die Mutter trotzdem noch lysieren, wenn sie zu diesem Zeitpunkt noch immer asystol sein sollte. Die Lyse ist gut für die Lunge ist, aber schlecht für den Bauch (es löst ja ALLE Blutgerinnsel auf, wäre die Lyse in der Lunge erfolgreich, dann blutet es danach aus dem zuvor eröffneten Unterleib, zumal an einen “gefäßschonenden” Eingriff nun wirklich nicht zu denken ist). Aber hier würde ich mir denken: tot ist sie ja schon, und diese eine Chance kriegt sie noch.

Entscheide ich mich gegen die Notsectio, lysiere trotzdem oder auch nicht und führe meine Reanimation fort, so sinkt mit jeder Minute die Wahrscheinlichkeit, dass das Kind das Ganze überlebt (selbst wenn man wieder einen Spontankreislauf bei der Mutter etablieren könnte). Es gibt auch Fallberichte, bei denen in der Schwangerschaft lysiert wurde, und es nicht zu den gefürchteten Komplikationen bei Kind kam (das Kind könnte dann bluten).

Es geht hier also um das Abwägen von Wahrscheinlichkeiten. Ich denke, dem Kind ist am ehesten geholfen, wenn es nicht mehr in der toten Mutter verbleibt. Ich würde mich für die Notsectio entscheiden. Ich weiß aber nicht, ob ich in der konkreten Situation dazu auch wirklich in der Lage wäre (ich denke, dass es deshalb hilft, solche Sachen mal gedanklich durchzuspielen). Ich habe auf einem Kongress mal eine Diskussion darüber erlebt, und da hat es zwei Kollegen gegeben, die schon einmal in solch einer Situation waren. Der eine hat eine Notsectio durchgeführt, der andere nicht. in beiden Fällen, seien Mutter und Kind verstorben, und beide Kollegen haben sich hinterher nicht gut gefühlt und Vorwürfe gemacht. Also *knock on wood*, dass keiner von uns das je durchmachen muss. Die ERC-Leitlinien von 2005 sagen übrigens, eine Notsectio <5 Minuten verbessert das Outcome von Mutter und Kind. Sollte also eigentlich alles klar sein, oder? Im konkreten Fall ist es das aber sich nicht so ohne weiteres.

Was meint Ihr? Wie würdet Ihr entscheiden? Was würdet Ihr als Angehörige wollen? Und bei welcher Schwangerschaftswoche würdet Ihr die Grenze ziehen? Ich freue mich auf Eure Kommentare.

Mein Intensivjahr ist vorbei. Deshalb wollte es sich der Chef nicht nehmen lassen, ein Gespräch mit mir zu führen. Auch wollte er von mir wissen, was ich denn so alles gelernt hätte. Also zählte ich ihm die relevanten Dinge auf: konzeptionelle Beatmung, Hämofiltration, intensivmedizinische Therapien…

Euch erzähle ich, was ich WIRKLICH gelernt habe *augenzwinker*

1. ohne Smartphone bist Du kein Arzt
2. gib NIEMALS Tavor an Leute über 70, es geht meistens schief
3. wenn du dich nicht an 2) hältst, solltest du genug Haldol vorrätig haben
4. wenn sie kotzen, brauchst du nicht mehr mit MCP anzufangen
5. der Chirurg lügt dich IMMER an, plane daher alle Absurditäten ein
6. wenn du eine aussichtslose Rea durchführst, damit der Chirurg den Angehörigen sagen kann, man hätte alles versucht, dann kannst du ihn damit noch jahrelang erpressen
7. wenn es pulsiert, leg keinen ZVK rein
8. immer dem Wahngebilde folgen. Haldol ist in verschiedenen Formen verfügbar.
9. Angehörige haben das Potential, dich stundenlang zu quälen, und sie tun es mit Genuss, also sei lieber nett zu ihnen
10. wir sind eine Dienstleistungsgesellschaft, also schlag dir dein Lächeln morgens mit einem Vorschlaghammer ins Gesicht, damit lebt es sich leichter.

Nichtsdestotrotz schlich ich die ganze Woche über in jeder freien Minute auf der ITS herum. Ich vermisse es jetzt schon.

Hier noch einer meiner Favoriten der letzten Wochen: