Mai 27

Danke, danke, danke!

Neulich ist mir mal was echt Nettes passiert. Etwas, was ich so schon länger nicht erlebt habe.

Es war ein Feiertag und ich hatte Dienst. Hintergrund-Rufbereitschaft, ich kann mich also fröhlich in der Stadt bewegen und muss nur ans Telefon gehen, wenn es denn klingelt. Ich zerrte die Kinder also in die Straßenbahn und wollte mit Ihnen in den Park fahren. Mein privates Telefon hatte ich in meiner Tasche, mein Diensttelefon steckte ich lieber mal in meine Jeans, weil ich ja sicher sein wollte, dass ich es höre. Ich stiegt mit plärrenden Kindern schließlich wieder aus der Straßenbahn aus und wollte in die S-Bahn steigen – zwischenzeitlich wollte ich einen Blick auf das Diensttelefon werfen um sicherzugehen, dass ich bei all dem Lärm nichts überhört habe. Das Telefon – war weg. Ein iPhone 5s. Weg. Davon mal abgesehen, dass es eh schon den ganzen Tag geklingelt hatte und ich einen erneuten Anruf innerhalb der nächsten 15 Minuten erwartete. Jetzt war es weg. Ich suchte panisch alles ab, aber das Telefon blieb verschwunden.
Also rief ich es mit meinem privaten Telefon an – und was soll ich sagen, ein junger Kerl ging ran und sagte mir, er habe mein Telefon gefunden. Er sei noch in der Tram, er würde es dann im Laufe des Tages im Fundbüro abgeben. Ich machte ihn auf meine Misere mit der Rufbereitschaft aufmerksam. Kein Problem, sagte er, er steige einfach an der nächsten Haltestelle aus und würde da auf mich warten. Ich sprang also in die nächste Tram, die des Weges kam und fuhr ihm hinterher. An der verabredeten Station stieg ich aus – und er ein. Gab mir im Vorbeigehen mein Telefon zurück – und das war’s. Ich konnte mich nicht groß bedanken, ich konnte mich nicht revanchieren, ich konnte nur kurz „vielen, vielen Dank“ sagen.

Daher sage ich jetzt nochmal Danke an den Unbekannten, der so völlig uneigennützig 10 Minuten für ein einfaches Danke an der Haltestelle rumstand, nur um einem Schussel wie mir das Telefon hinterherzutragen. Danke, danke, danke!

April 23

Von der anderen Seite aus

Vielen Dank für Eure lieben Kommentare via Blog und Twitter und dass Ihr Euch so konsequent an meine Bitte, jetzt nicht auf die Mitleidstour zu kommen gehalten habt!

Ich möchte das vorherige Thema noch von einer anderen Seite beleuchten. Als ich das letzte Mal meinen Kardiologen mit meinem baldigen Ende vollheulte, sagte er zu mir: „Sie lassen sich sehr von einem wirklich tragischen Einzelfall leiten. Wenn Sie jemanden im Bekanntenkreis hätten, der an einer akuten Herzinsuffizienz verstirbt, dann würden sie mich vielleicht fragen, ob man da nicht schon früher was machen kann.“

Da hielt ich inne und dachte nach. Dabei fiel mir auf, dass ich ja berufsbedingt immer mal wieder mit solchen Fällen konfrontiert bin, sie aber nie unter diesem Aspekt angesehen hatte. Just in dem Moment unseres Gespräches war ich sogar in einen solchen ebenfalls sehr tragischen Fall involviert.

Frau Klein, 61 Jahre alt, hatte ziemlich viel Pech im Leben, zumindest, was ihre Gesundheit anging. Aufgrund diverser Tumor-Erkrankungen wurden sie in den vergangenen 30 Jahren mehrfach im Brustbereich bestrahlt. Das Ende vom Lied war eine ausgedehnte Herzinsuffizienz mit mittelgradiger Aorten- und Mitralinsuffizienz und hochgradiger Trikuspidalinsuffizienz bei fixiert offenstehender Trikuspidalklappe. Sie war immer wieder im Lungenödem und hatte auch alles andere, was diese schwere Herzinsuffizienz so mit sich bringt (hepatorenales Syndrom etc.). Sie wurde nun als völlig austherapiert aus der Klinik entlassen. Solche Patienten nehmen wir eigentlich nur ungern in die Versorgung auf, da sie oft noch zu sehr auf Heilung fixiert sind und bei der nächsten Komplikation, auch wenn es anders besprochen war, wieder in der Klinik landen (was völlig ok ist, aber dann natürlich einfach nichts für uns). Frau Klein hatte Wasser ohne Ende an Bord, konnte sich kaum noch rühren und bekam nur wenig Luft. Schon bei meinem ersten Besuch war mir klar, dass der Tod schon an die Tür klopfte. Die Patientin verlangte mir sehr viel ab, weil sie so kämpfte und nicht gehen wollte und ich das nur sehr schwer zu ertragen fand. Einmal sagte sie zu mir, vielleicht hätte sie sich doch noch am Herzen operieren lassen sollen, auch wenn man ihr gesagt hatte, dass die Wahrscheinlichkeit, dass sie je von der Narkose wieder erwachte, bei 10-20% lagen (was mir angesichts des wirklich schlechten Zustands dieser Frau noch sehr optimistisch vorkam). Sie überhaupt halbwegs gut einzustellen war schon sehr schwierig und als sie – endlich -verstarb, war ich echt erleichtert.

Vielleicht sollte ich lieber an solche Fälle denken, wenn ich mich mal wieder in Selbstmitleid suhle.

April 17

Auch ich?

Ich kannte mal jemanden. Eine junge Frau. Ich kannte sie nicht sonderlich gut, aber gut genug um gewisse Eckdaten zu kennen. Mitte Dreißig, zwei kleine Kinder im Krippen/ Kindergartenalter, berufstätig, Ärztin wie ich. Dann musste sie sich operieren lassen. An der Herzklappe. An der Mitraklappe, um genau zu sein. Das kann mal passieren, auch bei jungen Menschen. Ich kenne jetzt die Umstände, die bei ihr zur OP führten, nicht. Aber manchmal ist es einfach so, dass diese Klappe schon in jungen Jahren etwas nachgibt. Dass sie insuffizient wird. Dass bei jedem Schlag Blut zurück von der Kammer in den Vorhof läuft. Das kann man erst ganz gut kompensieren, aber irgendwann dann nicht mehr. Dann nimmt auch das Herz Schaden, erweitert sich, pumpt nicht mehr so gut. Das möchte man vermeiden, daher neigt man dazu diese Mitralklappen relativ früh zu operieren. Sobald das Herz anfängt, Schaden zu nehmen, möglichst noch bevor der Patient Symptome der Herzinsuffizienz zeigt. Denn wenn man die Klappe rekonstruieren kann – und das ist oft möglich – gilt man hinterher als herzgesund. Klingt eigentlich gut, oder? Ist nur leider eine große OP, Herz-Lungenmaschine und so. Die Mortalitätsrate liegt bei jungen Patienten unter 1%. Allerdings sind 1% immer noch viel, wenn man zwei kleine Kinder hat.
Diese junge Frau hat den Eingriff nicht überlebt. Mich hat das damals total mitgenommen. Ich fand das schrecklich. Auch hier kenne ich die Umstände nicht genau, aber es war sicher nicht zu erwarten und gerade deshalb einfach nur tragisch.

Ich bin Mitte dreißig. Ich habe zwei kleine Kinder. Ich habe eine mittelgradige Mitrainsuffizienz.
Und seit einem halben Jahr weiß ich, dass ich mich wahrscheinlich irgendwann in den nächsten Jahren an der Mitralklappe operieren lassen muss.

Das war jetzt übrigens das Persönlichste, was Ihr je von mir hören werdet, also macht Euch da mal gleich gar keine Hoffnungen, was die Zukunft angeht 😉 Und bitte keine Mitleidsbekundungen, das ertrage ich echt nur schwer. Man arrangiert sich einfach mit allem, auch mit dieser etwas unglücklichen Perspektive.

März 24

In der Not…

Es ist 21 Uhr. Ein Einsatz irgendwo auf dem Land. Das Meldebild war „Asphyxie“. Ich erwartete das Schlimmste. Unruhig rutschte ich auf dem Beifahrersitz hin und her, während wir uns eine gefühlte Ewigkeit immer verschlungenere Wege ins nirgendwo bahnten, bis wir auf dem hinterletzten Gehöft endlich vom Navi zum Anhalten aufgefordert wurden. Wir rannten in die gute Stube und fanden – Frau Schuster. Siebzig Jahre alt, mit etwas rötlichem Gesicht und etwa drei Urikaria auf der Brust. SaO2 ohne Sauerstoff 98%, sie war in Tränen aufgelöst. Dann erzählte sie uns, dass sie schon seit Jahren an immer wiederkehrenden allergischen Reaktionen litt, wobei der Auslöser völlig unklar sei. Gegen 16 Uhr habe sie einen Anflug bemerkt, Urikaria, Juckreiz und das Gefühl einer Schwellung im Halsbereich. Daraufhin nahm sie gegen 19.30 Uhr Feinstil-Tropfen ein, was die Symptomatik schon wieder verbessert hatte. Aktuell habe sie nur noch ein leichtes Kloßgefühl im Hals.
Diese Geschichte endet in zwei Szenarien. Hier das erste, das entspricht dem, was ich gesagt habe:

„Selbstverständlich fahren wir Sie jetzt mit dieser potentiell lebensbedrohlichen Erkrankung in die nächste Klink. Ich verstehe, dass Sie das nicht wollen, aber Sie haben uns ja sicher nicht ohne Grund angerufen und hier kann ich nicht viel für Sie tun. So lassen Sie uns jetzt unser Equipment einpacken und sie zum Auto geleiten, glücklicherweise brauchen Sie ja noch nicht mal Sauerstoff, und Sie eine halbe Stunde bis in das nächste Krankenhaus fahren. Ach, Sie wollen in eine Spezialklinik? Natürlich, die ist 80 km entfernt, das wird uns die Leitstelle leider nicht erlauben. Ja, ich verstehe, dass Sie lieber da hinwollten als nach Hinterposemuckel ins Wald- und Wiesenkrankenhaus und dass Sie uns nur aus diesem Grund angerufen haben, aber das geht leider wirklich nicht…“

Und hier ist Szenario 2, was ich gerne gesagt hätte: „Sie rufen uns ernsthaft an, weil Sie ein Problem haben, welches Sie selbst schon lösen konnten? Damit wir Sie in eine Spezialklinik fahren? In der Sie weder angemeldet sind noch bekannt, nur weil Sie sich jetzt überlegt haben, das sei doch eine gute Idee, so am Wochenende, spätabends. Und jetzt wollen Sie nicht mal mit? Was glauben Sie eigentlich, was wir hier machen? Der gesamte Landkreis hat jetzt keinen einsatzbereiten Notarzt, weil sie in EINE SPEZIALKLINIK WOLLEN? Sie können jetzt gleich in ihre Spezialklinik laufen – oder wohin auch sonst. Denn ich fahre wieder. gute Nacht!“

Aber wie gesagt, ich blieb natürlich bei Szenario eins…

März 5

Die späte Hilfe

Manchmal ist es für alles zu spät, auch für eine gute palliativmedizinische Betreuung.

Ich weiß nicht mehr, wer uns angerufen hat um Herrn Schuster zu sehen. Irgendwann standen Superschwester und ich vor seiner Tür. Er war jung, gerade 50 Jahre alt. Er hatte Darmkrebs. Seine Freundin war noch wesentlich jünger als er. Sie öffnete die Tür und weinte unablässig. Her Schuster hatte eine schicke Wohnung, was ihm in diesem Moment wahrscheinlich relativ egal war. Er lag auf einem Wasserbett in einem recht engen Schlafzimmer. Auf einen Blick schon war zu sehen, dass es ihm verdammt schlecht ging. Er hatte Schmerzen, ihm war übel, er kam nicht mehr hoch. Mit aller Kraft, die er noch aufbringen konnte, zeterte und wetterte er gegen alles und jeden.

Superschwester und ich sahen uns an und verstanden uns wortlos. Sie holte ein paar Medikamente aus ihrer Tasche und zog diese auf. Ich nahm die Freundin von Herrn Schuster zur Seite. Es stellte sich heraus, dass Herr Schuster sich vor ein paar Tagen aus der Klinik entlassen hatte und mit dem Auto nach Wien gefahren war, wo seine Freundin eigentlich lebte. Er hatte sie abgeholt um ein paar Tage mit ihm in seiner Wohnung zu verbringen. Sie wusste, dass er Krebs hatte, aber sie wusste nicht, wie schlimm es um ihn stand. Er hatte ihr gegenüber noch von einer Therapie in Hamburg gesprochen, der er sich unterziehen wollte. Danach werde alles gut sein, habe er gesagt. Aber seit dem Vortag habe er solche Schmerzen und könne nicht mehr aufstehen. Er wollte nicht, dass sie irgendwen holte und er wollte eigentlich auch nicht in die Klinik, aber so sei das ja auch kein Zustand mehr.

Mir tat die ganze Sache wahnsinnig leid. Die Situation war einfach schon zu weit eskaliert, als dass man den Patienten zu Hause versterben lassen konnte. Die Freundin würde durchdrehen, sie würde es nicht stemmen können. Nach etwas Morphin und was gegen die Übelkeit war Herr Schuster wieder etwas zugänglicher. Schmerzen bringen oft das Schlimmste in den Menschen hervor, ich habe mir mittlerweile abgewöhnt, das persönlich zu nehmen. Herr Schuster wollte nun einfach nur seine Ruhe. Superschwester sah mich prüfend von der Seite an. „Du musst ihn auf die Palliativstation bringen. Das geht hier nicht.“, raunte sie mir zu. Ich war ganz ihrer Meinung. Ich nahm mein Telefon in die Hand und ließ meine Verbindungen spielen. Akutaufnahmen auf die Palliativstation sind in der Regel schwierig zu bewerkstelligen. Einen sofortigen Transport zu bekommen ist noch schwieriger. Beides gelang irgendwie.

Zwei Stunden nach der Aufnahme ins Krankenhaus war Herr Schuster tot.

Februar 29

Ein schnelles Ende

Palliativmedizin klingt ja erstmal schön und heimelig und man fragt sich, warum nicht jeder Mensch einen mit offenen Armen empfängt, wenn man da an der Haustür steht. Aber letztendlich ist der Mensch im Sterben so individuell wie im Leben und ich habe gelernt, das zu respektieren (zumal ich mir nicht sicher bin, wie ich selbst reagieren würde).
Eine grundsätzliche Sache ist erst einmal, dass sich jemand selbst als „palliativ“ sehen muss. Das klingt banal, ist aber oft recht tricky. Einfach gesagt, je jünger der Patient desto schwerer ist es, zu dieser Einsicht zu kommen (für mich völlig nachvollziehbar).

Herr Kerner war so ein Patient. Er war 52 Jahre alt und litt an einem Cup-Syndrom (Cancer of unknown primary). Von allen Krebsformen, die man sich vorstellen kann, ist das eine der ungünstigsten. Im Prinzip bedeutet CUP, dass man im Körper Metastasen findet, aber nicht weiß, wo der Haupttumor eigentlich sitzt. Die Überlebenszeit ist nach Diagnosestellung sehr begrenzt.

Wir bekamen einen Anruf von einer benachbarten Klinik, in der Herr Kerner wegen seiner Symptomatik behandelt und von wo er zwei Wochen zuvor entlassen worden war. Er hatte sich nun wieder an die Klinik gewandt, weil er Atemnot hatte und nicht so richtig wusste, was er jetzt machen sollte. Von dort aus bat man uns, Herrn Kerner mal anzusehen. Ich rief den Patienten an und merkte schon am Telefon, dass das schwierig werden würde. Um in die palliative Versorgung aufgenommen zu werden, müssen die Patienten Symptome bieten, die behandelt werden können. Diese hatte Herr Kerner zweifelsohne. Aber er war noch nicht so ganz auf der palliativen Schiene angelangt. Ich machte einen Termin für den gleichen Tag mit ihm aus, weil es mir doch dringlich erschien und fuhr zu ihm nach Hause.

Herr Kerner wohnte in eine schicken Altbauwohnung in bester Lage. Er bat mich hereinzukommen, das Stehen bereitete ihm sichtlich Mühe. Er war ziemlich abgemagert und sah einfach nur schlecht aus. Ich habe als generelle Regel gelernt, dass man niemals sagen kann, wie lange jemand noch hat. Ich gebe auch keine Prognosen ab, weil man da echt ziemlich daneben greifen kann. Aber als eine Rule of Thumb sage ich immer, die Grenze liegt bei zwei Wochen. Wenn jemand innerhalb der nächsten zwei Wochen stirbt, dann sehe ich das in der Regel (natürlich nicht, wenn jemand vom Bus überfahren wird, aber Ihr versteht jetzt sicherlich, was ich meine).

Herr Kerner hatte noch etwa zwei Wochen. Er japste und konnte kaum sprechen, zumindest konnte er nicht stehen und sprechen gleichzeitig. Ich gab ihm erstmal ein wenig Morphin um die Situation ein wenig zu entspannen (wirkt Wunder bei Atemnot). Dann hatte er auch genug Luft um seine Geschichte zu erzählen. Ich erinnere mich noch sehr genau an die Einzelheiten, weil es mir so leid tat und ich beeindruckt war, wie wenig Bitterkeit in seinen Worten mitschwang. Herr Kerner lebte mit seiner Tochter allein in dieser Wohnung. Die Tochter war gerade erst 18 Jahre alt und ging noch zur Schule. Herr Kerner erzählte, wie alles anfing. Er hatte ein paar Weiterbildungen absolviert, die er aus eigener Tasche bezahlt hatte, um seinen Traumjob zu bekommen. Das hatte auch geklappt. Auf der ersten Geschäftsreise ging das mit dem Husten los. Der Husten ging nicht weg. Ein paar Wochen später die Diagnose: CUP-Syndrom, Metastasen überall. Seit dem Auftreten der Symptome und unserem Zusammentreffen war gerade etwas mehr als ein halbes Jahr vergangen.

Herr Kerner wusste, dass er sterben muss. Er wusste auch, dass das nicht ewig so gehen würde. Ich machte einen Ultraschall seiner Lunge, da war etwa ein Liter Flüssigkeit. Ich entschied mich gegen eine Punktion. Der geneigte kurativ tätige Kollege kriegt jetzt wahrscheinlich einen Kollaps, haben wir doch gelernt ab 500 ml punktiert man. Allerdings musste ich erfahren, dass man oft nur einmal punktiert. Wenn der Allgemeinzustand schon so schlecht ist, dann kann der Körper das nicht mehr so gut verkraften (ich erspar Euch jetzt die pathophysiologischen Zusammenhänge). Ich hab das ein paar Mal erlebt, dass ich jemanden in sehr schlechtem AZ pleura- oder aszitespunktiert habe, was initial auch etwas Besserung brachte, aber letztendlich die ganze Situation kippen ließ. Herr Kerner reagierte gut auf das Morphin, so dass ich keine akute Notwendigkeit einer Punktion sah. Außerdem war er eigentlich gar nicht so richtig mein Patient. Denn er hatte noch Pläne. Er wollte noch eine Chemo. Er meinte, er brauche Atemtherapie, eine Kur vielleicht, wo er wieder lerne, ordentlich zu essen (er hat ja so abgenommen) und zu atmen (das geht ja so schlecht). Ich wand vorsichtig ein, dass in seinem Zustand eine Chemo möglicherweise nicht (mehr) zielführend sei und seine eh schon knappen Ressourcen deutlich beanspruchen werde. Außerdem versuchte ich ihm zu vermitteln, dass die Luftnot und die Gewichtsabnahme Ausdruck seiner Erkrankung seien und nicht durch eine Kur verbessert werden können. Jetzt wundert Ihr Euch vielleicht über solche Gedankengänge, aber Herr Kerner, der ein ausgesprochen differenzierter Mann war, wirkte doch einigermaßen überrascht ob meiner Erklärung. Auch fragte ich mal vorsichtig an, ob er nicht lieber die ihm noch verbleibende Zeit mit seiner Tochter verbringen wolle, anstatt in Kliniken und auf Kuren zu weilen. Das wollte er aber nicht hören. Er verstand, was ich sagte, aber er konnte es nicht akzeptieren. Er sagte mir ganz klar, dass er einfach noch nicht so weit sei zu akzeptieren, dass er ein Palliativpatient ist, auch wenn er wusste, dass man ihn nicht heilen kann. Er wollte einfach nochmal alles versuchen. Bei einem verhältnismäßig jungen Mann mit einer so jungen Tochter konnte ich das auch nachvollziehen. Obwohl mir eigentlich klar war, dass es völlig aberwitzig war, was er vorhatte, denn er würde sehr bald versterben. Wahrscheinlich schneller, als er sich das eingestehen wollte.

Ich vereinbarte also eine sogenannte Koordination mit ihm. Das heißt, dass ich mich (bzw. das Team, der Einfachheit halber schreibe ich jetzt mal „ich“, aber es sind immer mehrere Leute involviert) im Rahmen von etwa einer Woche um so Dinge wie Medikation etc. kümmere und zu den Bürozeiten ansprechbar bin. Es gibt aber keine Notfallnummer für die Rufbereitschaft und man hilft eher so aus der Distanz, fragt immer mal nach und greift notfalls wieder ein. Manchmal brauchen die Patienten einfach noch eine Weile, bis sie sich als palliativ begreifen, und dann steigt man einfach später voll in die Versorgung ein, aber man verliert den Kontakt nicht.

Ich mache es kurz. Zwei Wochen später war Herr Kerner tot. Etwa eine Woche nach unserem Besuch ging er mit akuter Atemnot in die Klinik, wo sich sein Zustand rapide verschlechterte und er schließlich verstarb. Irgendwie fand ich das schade, denn das hätte er nicht haben müssen. Er hätte zu Hause bleiben können und die Zeit mit seiner Tochter verbringen. Die Symptome hätten wir in Griff bekommen. Aber andererseits war mir auch klar, dass das der Weg war, den er gehen musste.

Es war sein Weg. Manchmal ist es einfach so.

Februar 29

Ich bin wieder da!

Strato hat mich gezwungen, meinen Blog neu aufzubauen. Dieser ist daher über die anaesthesie-blog URL zu erreichen. Die kinomaniac.de Seite zeigt noch den alten Blog, den ich Strato sei Dank nicht mehr updaten kann. Vielleicht leite ich den auf diesen hier um, aber dann ist der alte Blog weg, was ja auch irgendwie doof wäre. Ich bin noch etwas unentschlossen, was ich damit mache, schauen wir mal.

Viel ändern wird sich inhaltlich nicht, zumal ich ja schon in meinen letzten Beiträgen auf die Palliativmedizin eingegangen bin und dieses Thema jetzt weiter vertiefen werde. Allerdings wird es auch noch immer die eine oder andere Notarztgeschichte geben. Wie das Leben halt so spielt…

Ach so, wenn Ihr deb Blog als RSS abonniert habt, dann stellt das erstmal auf anaesthesie-blog um, denn über den kinomaniac-feed kommt derweilen nichts mehr rein.

In diesem Sinne – freut Euch über ein jetzt hoffentlich wieder regelmäßiges Posten!